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介護予防支援に係る様式集

様式集

  1. 介護保険申請書
  2. 基本チェックリスト
  3. 基本情報
  4. 支援経過記録
  5. 支援計画表(A3版)
  6. 支援計画表(A4判)
    (1)支援計画表 (2)支援計画表 (3)支援計画表
  7. 評価表
  8. サービス実施依頼書
    1 訪問型サービス用 2 訪問型以外用
  9. サービス利用票
  10. 提出書類チェック表
  11. サービス利用実績中止変更一覧表
  12. コロナウイルス感染症の影響による居宅介護予防支援費請求関係

参考資料

  1. 基本チェックリストについての考え方
  2. 利用票記入例

お問い合わせ先

民生部福祉課地域包括支援係
電話:0138-65-2514 MAIL:fukushika@town.nanae.hokkaido.jp
FAX:0138-65-9280
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