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介護予防支援に係る様式集

様式集

様 式 名 ファイル
 介護保険申請書  【Excel 98KB】
 基本チェックリスト  【Word 30KB】
 基本情報  【Word 37KB】
 支援経過記録  【Excel 31KB】
 支援計画表(A3版)  【Word 54KB】
 支援計画表(A4版)① ② ③  【① Word 37KB】 【② Word 38KB】 【③ Wor 34KB】
 評価表  【Excel 29KB】
 サービス実施依頼書
 ①(訪問型サービス用)
 ②(訪問型以外用)
 【① Excel 42KB】 【② Excel 33KB】
 サービス利用票  【Excel 78KB】
10  提出書類チェック表  【Word 17KB】
11  サービス利用実績中止変更一覧表   【Excel 35KB】
12  コロナウイルス感染症の影響による居宅介護予防支援費請求関係 ○提出が必要な書類
 利用者一覧表【Word 16KB】
○参考資料
 町からの通知文【PDF 54KB】
 介護保険最新情報Vol.836【PDF 278KB】

参考資料

参考資料 ファイル
 基本チェックリストについての考え方   【Word 35KB】 
 利用票記入例  【Excel 55KB】

 

お問い合わせ先

民生部福祉課地域包括支援係
電話:0138-65-2514 MAIL:fukushika@town.nanae.hokkaido.jp
FAX:0138-65-9280
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