国民健康保険・重度心身障害及びひとり親家庭医療・乳幼児医療
※申請など、詳しいことはお問い合わせください。
国民健康保険(資格関係)
申請書様式 | 備考 |
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PDF国保異動届 (82.8KB) | |
PDF健康保険資格取得・喪失証明書 (235.4KB) | PDF資格取得・喪失証明書記載例 (229.6KB) |
PDF国民健康保険限度額適用認定証申請書 (78.9KB) | |
DOC離職理由等申告書 (34.0KB) |
国民健康保険(給付関係)
申請書様式 | 備考 |
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PDF国民健康保険高額療養費支給申請書 (206.6KB) | |
PDF国民健康保険療養費支給申請書 (106.1KB) | |
PDF国民健康保険食事療養費標準負担額差額支給申請書 (103.9KB) | |
DOC国民健康保険特定療養費(差額)支給申請書 (37.0KB) | |
DOC高額療養費特別支給金支給申請書 (35.0KB) | |
PDF国民健康保険出産育児一時金支給申請書 (79.0KB) | |
PDF葬祭費支給申請書 (83.2KB) |
国民健康保険(第三者行為関係)
申請書様式 | 備考 |
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XLS第三者行為による傷病届 (40.0KB) | |
PDF念書兼同意書(被害者側) (5.3KB) | PDF念書兼同意書記載例 (6.9KB) |
PDF誓約書(加害者側) (4.4KB) | PDF誓約書記載例 (5.9KB) |
PDF事故発生状況報告書 (14.9KB) | PDF事故状況報告書記載例 (22.0KB) |
XLS交通事故証明書入手不能理由書 (28.0KB) |
国民健康保険(資格証明書関係)
申請書様式 | 備考 |
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PDF特定療養費(差額)申請書 (95.0KB) | |
PDF療養費(差額)申請書 (94.2KB) |
国民健康保険(レセプト開示関係)
申請書様式 | 備考 |
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DOC診療報酬明細書等開示請求書(本人用) (32.5KB) | |
DOC開示の実施方法等申出書 (21.5KB) | |
DOC診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) (33.5KB) |
重度心身障害及びひとり親家庭医療
申請書様式 | 備考 |
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PDF重度心身障害者医療費受給者証交付申請書 (216.3KB) | |
PDFひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書 (207.3KB) | |
PDFひとり親家庭等 医療費受給者証再交付申請書 (58.8KB) | |
PDFひとり親家庭等 医療費支給申請書 (79.8KB) | |
PDFひとり親家庭等 医療費受給者住所等変更届 (187.3KB) | |
PDFひとり親家庭等 医療費受給資格喪失届 (184.4KB) |
乳幼児医療
申請書様式 | 備考 |
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PDF子ども医療費受給資格認定・再交付申請書 変更・喪失届 (84.4KB) | |
PDF子ども医療費支給申請書 (94.7KB) |
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お問い合わせ
住民課
電話:0138-65-2513
FAX:0138-65-9280