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国民健康保険・重度心身障害及びひとり親家庭医療・乳幼児医療

※申請など、詳しいことはお問い合わせください。

国民健康保険(資格関係)

申請書様式 備考
PDF国保異動届 (82.8KB)
PDF健康保険資格取得・喪失証明書 (236.2KB) PDF資格取得・喪失証明書記載例 (242.8KB)
DOC離職理由等申告書 (22.0KB)

国民健康保険(給付関係)

申請書様式 備考
PDF国民健康保険高額療養費支給申請書 (102.7KB)
PDF国民健康保険療養費支給申請書 (107.6KB)
PDF国民健康保険食事療養費標準負担額差額支給申請書 (106.2KB)
DOC国民健康保険特定療養費(差額)支給申請書 (37.0KB)
DOC高額療養費特別支給金支給申請書 (35.0KB)
PDF国民健康保険出産育児一時金支給申請書 (79.1KB)
PDF葬祭費支給申請書 (81.3KB)

国民健康保険(第三者行為関係)

申請書様式 備考
XLS第三者行為による傷病届 (40.0KB)
PDF念書兼同意書(被害者側) (5.3KB) PDF念書兼同意書記載例 (6.9KB)
PDF誓約書(加害者側) (4.4KB) PDF誓約書記載例 (5.9KB)
PDF事故発生状況報告書 (14.9KB) PDF事故状況報告書記載例 (22.0KB)
XLS交通事故証明書入手不能理由書 (28.0KB)

国民健康保険(レセプト開示関係)

申請書様式 備考
DOC診療報酬明細書等開示請求書(本人用) (32.5KB)
DOC開示の実施方法等申出書 (21.5KB)
DOC診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) (33.5KB)

重度心身障害及びひとり親家庭医療

申請書様式 備考
DOCX重度心身障害者医療費受給者証交付申請書 (19.4KB)
DOCXひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書 (19.0KB)
XLSひとり親家庭等 医療費受給者証再交付申請書 (35.5KB)
XLSひとり親家庭等 医療費支給申請書 (39.5KB)
RTFひとり親家庭等 医療費受給者住所等変更届 (126.8KB)
RTFひとり親家庭等 医療費受給資格喪失届 (92.1KB)

乳幼児医療

申請書様式 備考
DOCX子ども医療費受給資格認定・再交付申請書 変更・喪失届 (17.0KB)
XLS子ども医療費支給申請書 (36.0KB)
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お問い合わせ

民生部住民課

電話:0138-65-2513
FAX:0138-65-9280

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