福祉関係

※申請など、詳しいことはお問い合わせください。

ゲートボール場

※ゲートボール場の空き状況を確認の上、使用許可申請書を提出して下さい。

申請書様式	備考
PDF七飯町屋内ゲートボール場使用許可申請書 (44.8KB)

申請書様式	備考
DOC七飯町健康センター使用料減免申請書 (19.0KB)

申請書様式	備考
介護サービス・介護予防サービス PDF介護認定・区分変更申請書 (101.0KB) XLSX介護認定・区分変更申請書 (41.1KB) PDF記載例 (226.3KB) ※様式は、両面印刷してください。 PDF介護認定申請取り下げ書 (115.2KB) DOC介護認定申請取り下げ書 (40.5KB) PDF情報提供申出書 (283.9KB)
介護予防・日常生活支援総合事業 PDF基本チェックリスト (460.1KB) PDF本チェックリストについての考え方 (143.1KB) ※様式は、両面印刷してください。

申請書様式	備考
PDF住宅改修の手引き (180.3KB)
XLS住宅改修用見積書等の記載例 (657.0KB)
PDF住宅改修費支給申請書 (87.8KB) DOC住宅改修費支給申請書 (49.0KB) PDF住宅改修費支給申請書受領委任払い用 (104.8KB) DOC住宅改修費支給申請書受領委任払い用 (50.5KB) PDF住宅改修同意書 (62.5KB) DOC住宅改修同意書 (49.0KB) PDF住宅改修承諾依頼書・承諾書 (94.8KB) DOC住宅改修承諾依頼書・承諾書 (44.0KB) PDF福祉用具購入費支給申請書 (107.6KB) DOC福祉用具購入費支給申請書 (49.0KB) PDF福祉用具購入費支給申請書受領委任払い用 (108.6KB) DOC福祉用具購入費支給申請書受領委任払い用 (47.5KB) PDF福祉用具同意書 (63.6KB) DOC福祉用具同意書 (31.5KB) PDF軽度者福祉用具貸与算定可否確認申請書 (219.2KB) DOC軽度者福祉用具貸与算定可否確認申請書 (50.0KB) PDF介護保険負担減額認定申請書 (152.6KB) DOC介護保険負担減額認定申請書 (70.0KB) PDF記載例 (254.1KB) ※介護保険負担限度額認定申請書は、両面印刷してください。

申請書様式	備考
PDF居宅サービス計画作成依頼届出書介護用 (100.9KB) DOC居宅サービス計画作成依頼届出書介護用 (44.0KB) PDF居宅サービス計画作成依頼届出書小規模用 (118.3KB) DOC居宅サービス計画作成依頼届出書小規模用 (47.5KB) PDF住所地特例施設入・退所連絡票 (68.0KB) XLSX住所地特例施設入・退所連絡票 (13.2KB) PDF住所地特例適用・変更・終了届 (58.9KB) XLSX住所地特例適用・変更・終了届 (16.1KB) PDF介護保険被保険者証等再交付申請書 (95.7KB) DOC介護保険被保険者証等再交付申請書 (35.0KB) PDF介護保険申請書交付依頼書 (76.6KB) DOC介護保険申請書交付依頼書 (39.5KB) PDF町長が定める回数以上の訪問介護位置づけた届出書 (91.2KB) DOCX町長が定める回数以上の訪問介護位置づけた届出書 (25.0KB) XLS介護給付費過誤申立書(依頼) (83.5KB) PDF介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (104.0KB) DOC介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (49.5KB)

申請書様式

備考

PDF居宅サービス計画作成依頼届出書介護用 (100.9KB)
DOC居宅サービス計画作成依頼届出書介護用 (44.0KB)
PDF居宅サービス計画作成依頼届出書小規模用 (118.3KB)
DOC居宅サービス計画作成依頼届出書小規模用 (47.5KB)
PDF住所地特例施設入・退所連絡票 (68.0KB)
XLSX住所地特例施設入・退所連絡票 (13.2KB)
PDF住所地特例適用・変更・終了届 (58.9KB)
XLSX住所地特例適用・変更・終了届 (16.1KB)
PDF介護保険被保険者証等再交付申請書 (95.7KB)
DOC介護保険被保険者証等再交付申請書 (35.0KB)
PDF介護保険申請書交付依頼書 (76.6KB)
DOC介護保険申請書交付依頼書 (39.5KB)
PDF町長が定める回数以上の訪問介護位置づけた届出書 (91.2KB)
DOCX町長が定める回数以上の訪問介護位置づけた届出書 (25.0KB)
XLS介護給付費過誤申立書(依頼) (83.5KB)
PDF介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (104.0KB)
DOC介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (49.5KB)

申請書様式	備考
XLSX居宅介護支援事業所用 (96.4KB) 地域密着型サービス事業所用

申請書様式	備考
PDF奨励金支給申請書 (330.4KB)（対象者記載用） PDF申立書兼同意書 (77.2KB)（対象者記載用） PDF雇用状況等証明書 (89.4KB)（事業所記載新規申請用） PDF就労状況証明書 (265.0KB)（事業所記載継続申請用） PDF口座振込依頼書 (238.3KB)（対象者記載用）

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福祉課

電話：0138-65-2514

FAX：0138-65-9280

Eメール：fukushika@town.nanae.hokkaido.jp