介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者の指定について

「介護予防・日常生活支援総合事業（略称：総合事業）」における訪問型サービス（総合事業訪問介護サービス・総合事業生活援助サービス）、通所型サービス（総合事業通所介護サービス）の指定は町が行います。
　事業開始を希望する事業者は、事業開始月の前月10日までに必要書類を添付して申請を行ってください。
　必要書類の提出先は民生部福祉課地域福祉係（電話 0138-65-2514）となりますので、ご不明な点等がございましたらお問い合わせください。　

申請に必要な書類は以下よりダウンロードできます。 通所型サービスはこちらからダウンロードできます。
 

訪問型サービス（総合事業訪問介護・生活援助サービス）新規指定申請に係る提出書類一覧

訪問型サービス新規指定申請に係る提出書類一覧表

様式	提出書類	訪問介護（現行相当）	生活援助（基準緩和型サービス）
第1号様式	XLSX七飯町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 (24.4KB)	要	要
付表1-1	XLSX総合事業訪問介護サービス事業所の指定に係る記載事項 (32.0KB)	要
付表1-2	XLSX総合事業生活援助サービス事業所の指定に係る記載事項 (32.4KB)		要
付表1-3	XLSX総合事業訪問介護･生活援助を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (18.5KB)	要	要
参考様式2	XLSX従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (16.5KB)	要	要
参考様式3	XLSX事業所の管理者及びサービス提供責任者の経歴書 (18.9KB)	要	要
参考様式4	XLSX事業所の平面図 (10.9KB)	要	要
参考様式6	XLSX利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (17.6KB)	要	要
参考様式8	DOCX誓約書 (22.8KB)	要	要
参考様式9	XLSX役員及び管理者名簿 (12.8KB)	要	要
参考様式10 参考様式11	DOCX雇用証明書 (21.2KB) DOCX雇用確約証明書 (22.9KB)	要	要
体制に関わる届出	ODS七飯町介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (22.9KB)	要	要
	XLSX七飯町介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧 (9.8KB)	要	要
任意様式	申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等	要	要
	運営規程	要	要
	当該申請に係る資産の状況（決算書〔賃借対象表、損益計算書〕、資産目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証写し等）	要	要
	資格を証する書類	要	要
過去の指定に関する書類の写し	指定介護予防訪問介護事業所の指定に関する「指定通知書」の写し	要	要
	指定介護予防訪問介護事業所指定に関する直近の「指定（更新）申請書又は変更届」及び「付表」の写し	要	要
	介護予防訪問介護の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の写し等、加算の取得状況がわかる書類	要	要

通所型サービス（総合事業通所介護サービス）新規指定申請に係る提出書類一覧

通所型サービスの新規指定申請に係る提出書類一覧表

様式	通所介護（現行相当）
第1号様式	XLSX七飯町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 (24.9KB)
付表2-1	XLSX総合事業通所介護サービス事業所の指定に係る記載事項 (22.5KB)
付表2-2	XLSX総合事業通所介護サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (20.2KB)
参考様式2	XLSX従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (16.5KB)
参考様式3	XLSX事業所の管理者の経歴書 (18.9KB)
参考様式4	XLSX事業所の平面図 (10.9KB)
参考様式5	XLSX設備・備品等一覧表 (13.2KB)
参考様式6	XLSX利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (17.6KB)
参考様式7	XLSXサービス提供実施単位一覧表 (17.4KB)
参考様式8	DOCX誓約書 (22.8KB)
参考様式9	XLSX役員及び管理者名簿 (12.8KB)
参考様式10 参考様式11	DOCX雇用証明書 (21.2KB) DOCX雇用確約証明書 (22.9KB)
体制に関わる届出	ODS七飯町介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (22.9KB)
	XLSX七飯町介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧 (9.8KB)
任意様式	申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
	運営規程
	当該申請に係る資産の状況（決算書〔賃借対象表、損益計算書〕、資産目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証写し等）
	資格を証する書類
過去の指定に関する書類の写し	指定介護予防通所介護事業所の指定に関する「指定通知書」の写し
	指定介護予防通所介護事業所指定に関する直近の「指定（更新）申請書又は変更届」及び「付表」の写し
	介護予防通所介護の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の写し等、加算の取得状況がわかる書類