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介護予防支援に係る様式集

様式集

  1. XLSX介護保険申請書 (98.2KB)
  2. DOCX基本チェックリスト (31.0KB)
  3. DOCX基本情報 (37.5KB)
  4. XLS支援経過記録 (31.0KB)
  5. DOC支援計画表(A3版) (53.5KB)
  6. 支援計画表(A4判)
    DOC(1)支援計画表 (37.5KB) DOC(2)支援計画表 (38.0KB) DOC(3)支援計画表 (34.5KB)
  7. XLS評価表 (29.0KB)
  8. サービス実施依頼書
    XLS1 訪問型サービス用 (41.5KB) XLS2 訪問型以外用 (33.0KB)
  9. XLSサービス利用票 (78.0KB)
  10. DOCX提出書類チェック表 (17.1KB)
  11. XLSサービス利用実績中止変更一覧表 (35.5KB)
  12. コロナウイルス感染症の影響による居宅介護予防支援費請求関係

参考資料

  1. DOCX基本チェックリストについての考え方 (32.8KB)
  2. XLS利用票記入例 (55.5KB)
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お問い合わせ

民生部福祉課地域包括支援係

電話:0138-65-2514 MAIL:fukushika@town.nanae.hokkaido.jp

FAX:0138-65-9280

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